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Ensemble Toujours au Départ

43 rue Pierre Dumont - 76610 Le Havre

Association loi 1901

http://handiasso.blogspot.fr


 

BULLETIN D’ADHESION DE SOUTIEN PAWC 2015

NOM: ………………………………………………………….........

PRENOM: …………………………………….................................

ADRESSE: ………………………………………………………….

Code postal: ……….…VILLE: ………………………………........

Adresse e-mail: …………………………………………………........


 

MONTANT: 10 € (un reçu vous sera adressé par email)

Règlement par chèque à l’ordre de ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART

A envoyer à l’adresse suivante 43 rue Pierre Dumont - 76610 LE HAVRE

Ou par virement sur le compte de l’association

IBAN: FR76 1830 6000 6536 0907 9304 165

Si vous le souhaitez vous pouvez acheter un tee-shirt de l’association au prix de 14 € (selon disponibilité) tailles XXL XL L M S

Nombre de tee-shirt: …….. Taille: ………… x 14 € Total: ………… €

Adresse de livraison si différente de l’adresse d’adhésion:

Nom: ………………………………………………… Prénom: ………………………….

Adresse: ……………………………………………………………………………………….

Code postal: ………………….. Ville: ……………………………………………………..

«JE CERTIFIE avoir pris connaissance du règlement intérieur sur le blog handiasso.blogspot.fr»

SIGNATURE précédée de la mention LU et APPROUVE

 

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