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Ensemble Toujours au Départ
43 rue Pierre Dumont - 76610 Le Havre
Association loi 1901
BULLETIN D’ADHESION DE SOUTIEN PAWC 2015
NOM: ………………………………………………………….........
PRENOM: …………………………………….................................
ADRESSE: ………………………………………………………….
Code postal: ……….…VILLE: ………………………………........
Adresse e-mail: …………………………………………………........
MONTANT: 10 € (un reçu vous sera adressé par email)
Règlement par chèque à l’ordre de ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART
A envoyer à l’adresse suivante 43 rue Pierre Dumont - 76610 LE HAVRE
Ou par virement sur le compte de l’association
IBAN: FR76 1830 6000 6536 0907 9304 165
Si vous le souhaitez vous pouvez acheter un tee-shirt de l’association au prix de 14 € (selon disponibilité) tailles XXL XL L M S
Nombre de tee-shirt: …….. Taille: ………… x 14 € Total: ………… €
Adresse de livraison si différente de l’adresse d’adhésion:
Nom: ………………………………………………… Prénom: ………………………….
Adresse: ……………………………………………………………………………………….
Code postal: ………………….. Ville: ……………………………………………………..
«JE CERTIFIE avoir pris connaissance du règlement intérieur sur le blog handiasso.blogspot.fr»
SIGNATURE précédée de la mention LU et APPROUVE
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